Dokumentaatio & potilastiedot

Monen potilastiedoissa on puutteita, myös yksityisellä sektorilla. Tässä kirjoituksessa käsittelen yksityisen sektorin terveydenhuoltoa, sekä tarjoan kehitysehdotuksia entisen potilaan näkökulmasta.

Potilastietojen vaillinaisuus pahimmillaan heikentää luottamusta palveluntarjoajaan, sekä viivästyttää diagnooseja. Dokumentoinnin tärkeys on yleisesti tunnustettu fakta terveydenhuollossa. Kuitenkin nykyiset järjestelmät jäävät siinä puutteellisiksi, vaikuttaen hoidon laatuun, sekä siihen kuinka potilas kokee tulevansa kuulluksi. Tässä epäonnistuminen heikentää potilaan ja terveydenhuollon välistä luottamussuhdetta, lisäten hallinnollista kuormitusta ja vaikeuttaen potilaskeskeisen hoidon toteutumista.

Kuten liike-elämän kokousten dokumentointi vakiintuneenä käytäntönä, tulisi vastaanottotilanteita käsitellä samanlaisella järjestelmällisyydellä johtuen sen merkityksellisyydestä yksilön terveydelle ja hyvinvoinnille. Onkin aiheellista kysyä, miksi terveydenhuollon dokumentaatiokäytännöt poikkeavat merkittävästi muista ammatillisista konteksteista?

Kuten organisaatiot seuraavat toimintaansa, tulee yksilön terveyttä koskeviin päätöksiin suhtautua samanlaisella vakavuudella. Tarkkaan dokumentointiin ja pitkäjänteiseen, myös palveluntarjoajan aloitteellisuuteen perustuvaan seurantaan liittyvät käytännöt ovat edelleen suurelta osin alikehittyneitä. Monilla palvelualoilla vuorovaikutusten tallentaminen on vakiintunut käytäntö. Esimerkiksi pankki- ja teleoperaattoripalveluissa, sekä julkishallinnon viranomaisasioinnissa puhelut tallennetaan lähes poikkeuksetta. Näin varmistetaan palvelun laatu, sekä esimerkiksi sopimusehtojen noudattaminen. Terveydenhuollossa tallennukset rajoittuvat tyypillisesti ajanvaraukseen.

Jos olet joskus toiminut kirjurina kokouksessa, johon olet samanaikaisesti osallistunut, miten koit tehtävän vaativuuden? Kuinka arvioit onnistuneesi näiden roolien yhdistämisessä?

Skeptikko väittäisi, että dokumentaatio voidaan laatia potilaan poistuttua vastaanotolta. Tämä kuitenkin aliarvioi kliinisen viestinnän luonteen ja vaatimukset. Jo arkipäiväinen esimerkki, kuten kymmenkohtaisen ostoslistan muistaminen ilman muistiinpanoja, havainnollistaa, kuinka haasteellista yksityiskohtien mieleen painaminen voi olla, saatikka kun kyse on monisyisistä oirekuvista ja diagnostisista havainnoista.

Dokumentoinnin merkitys osana hoidon laatua

Potilaille tulee tarjota järjestelmä, joka takaa heidän oireidensa, sekä huolenaiheidensa asianmukaisen ja kattavan dokumentoinnin. Ei ole hyväksyttävää, että potilas joutuu kotioloissa pohtimaan, dokumentoitiinko hänen oireensa oikein tai jäikö sittenkin jotain olennaista kirjaamatta.

Tekoälyavusteinen dokumentointi tarjoaa lääkärille aktiivista tukea reaaliaikaisesti. Potilaalla olisi mahdollisuus valita tekoälyavusteinen vastaanottokäynti jo ajanvarauksen yhteydessä. Vastaanoton alussa lääkäri varmistaisi potilaan suostumuksen uudelleen tekoälypohjaiseen dokumentointiin, mikä edistää läpinäkyvyyttä ja tietosuojan toteutumista. Vastaanotolla järjestelmä tallentaisi tiedot ja tuottaisi yhteenvedon keskustelun pohjalta. Näin lääkäri voi käydä keskeytyksettömään vuorovaikutuksen potilaan kanssa, mahdollistaen lääkärille kognitiivisten resurssien suuntaamisen diagnostiikkaan, sekä empaattiseen kuunteluun.

Kokemus kuulluksi tulemisesta parantaa vuorovaikutusta tilanteissa, missä potilaalta voi jäädä kertomatta jotain olennaista tilanteen vuorovaikutuksellisen vajavuuden vuoksi.

Käynnin jälkeen lääkäri tarkastaa dokumentaation, sekä tekee mahdolliset tarkennukset ennen tietojen jakamista potilaalle. Mikäli puutteita tai virheitä havaitaan lääkäri voi lisätä ne potilaan nähtäväksi. Vastaavasti potilas voi tarkistaa, täydentää tai korjata yhteenvedon sisältöä. Yhteenvedon voi hyväksyä välittömästi tai ennalta määritellyn määräajan kuluessa (esimerkiksi viikon sisällä), minkä jälkeen muutosten tekeminen edellyttää yhteydenottoa hoitavaan lääkäriin. Näin varmistetaan, että dokumentaatio on tarkkaa, sekä molempien osapuolten hyväksymää. Tämä vähentää väärinkäsitysten, sekä inhimillisten virheiden riskiä. Mikäli potilas ei koe tarpeelliseksi osallistua dokumentaation tarkistamiseen, tulee järjestelmän mahdollistaa tämä valinta, jolloin vastuu kokonaisuudesta on hoitavalla lääkärillä.

Kuitenkin kyseenalaistaisin tämän vakiintuneen käytännön, jossa yksinomaan lääkäri määrittää, mitä potilaasta kirjataan ylös. Mikäli potilas toivoo yksityiskohtaisempaa dokumentaatiota omaan terveydentilaansa liittyen, tulisi myös tällainen mahdollistaa ilman hallinnollisia esteitä.

Potilaan aktiivinen rooli oman hoitonsa, sekä potilastietojen hallinnassa tukee toimijuuden ja hallinnan kokemusta. Nykyisessä hoitojärjestelmässä potilas joutuu toimimaan hoidon koordinoijana, että omien oikeuksiensa puolustajana ilman riittävää tukea, heikentäen voimaantumisen edellytyksiä. Mikäli potilas joutuu toimimaan hoitonsa koordinoijana jäykässä ja huonosti reagoivassa järjestelmässä, tämä kuormittava rooli altistaa uupumukselle, mikä on ristiriidassa terveydenhuollon perusperiaatteiden kanssa.

Tekoälyn integrointi dokumentaatioon mahdollistaa reaaliaikaisen tuen, sekä viestinnän laadun tarkkailun. Järjestelmä voi lisäksi ehdottaa täydentäviä kysymyksiä potilaan kertomuksen ja sairaushistorian perusteella, tukien kattavampaa anamneesia.

Järjestelmä kykenee havaitsemaan myös kommunikaatiota lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa. Mikäli kysymyksen muotoilu on epätarkka, potilas saattaa jättää mainitsematta olennaista tietoa, jonka hän ei oleta kuuluvan kysymyksen piiriin. Näissä tilanteissa tekoäly voi analysoida vuorovaikutusta, sekä suositella kysymyksen laajentamista tai jatkokysymyksiä.

Yksi mahdollinen lähestymistapa viestinnän laadun kehittämisessä on järjestelmä, joka antaa lääkärille yksityistä, seuraamuksetonta palautetta viestinnästään. Tällainen palaute voisi jäsentää havaintoja esimerkiksi kolmiportaisella “värijärjestelmällä”, joka auttaa tunnistamaan omia vahvuuksiaan ja kehityskohteitaan itseohjautuvasti.

Vihreä väri onnistuneeseen viestintään jossa lääkäri ilmaisee itseään selkeästi ja empaattisesti. Keltainen väri ilmaisisi tilanteita, joissa viestintä on ollut toimivaa mutta sisältänyt elementtejä, joiden selkeyttä tai muotoilua voitaisiin vielä parantaa. Punainen väri osoittaisi tilanteita, joissa järjestelmä havaitsee mahdollisesti epäasiallista kielenkäyttöä tai käytöstä, jotka edellyttävät esihenkilön tarkempaa arviointia. Tähän epäkohtaan tarvitaan lisäkeinoja puuttumiseen, jotta vältetään tuloksettomat tilanteet, joissa jäädään pelkästään vastakkaisten väitteiden varaan. Luottamusaseman väärinkäyttö on vakava ongelma, minkä toteamista vaikeuttaa, että potilaat tyypillisesti epäilevät omaa kokemustaan ennen kuin asettavat kyseenalaiseksi lääkärin toiminnan.

Tavoitteena on varmistaa potilaan, että ammattilaisen kannalta turvallinen, kunnioittava ja kehittymistä mahdollistava vuorovaikutusympäristö.

Potilastiedot ja turvallisuus

Välitön pääsy dokumentaatioon vahvistaa potilaan luottamusta. Kun yhteenveto on potilaan saatavilla heti tapaamisen jälkeen, potilas voi lukea ja täydentää sitä tarvittaessa. Tämä vähentää korjaustarpeiden siirtymistä myöhempään ajankohtaan, keventäen hallinnollista kuormitusta. Erityisesti kuormittavissa tai monivaiheisissa hoitopoluissa matalan kynnyksen korjausmahdollisuus tukee potilaan aktiivista roolia, ehkäisten olennaisen tiedon katoamista resurssien puutteen vuoksi. Tekoälyavusteisen dokumentoinnin käyttöönotto valinnaisena palveluna yksityisellä sektorilla tarjoaa mahdollisuuden asteittaiseen ja vapaaehtoisuuteen perustuvaan siirtymään uuden teknologian pariin. Tämä lähestymistapa kunnioittaa potilaan autonomiaa mahdollistaen sen, että he jotka haluavat hyödyntämään tekoälyn tuottamaa tukea, voivat tehdä niin. Varhaisten omaksujien kautta kerätty empiirinen tieto potilaskokemuksista ja kliinisistä tuloksista tarjoaa perustan järjestelmän hienovaraiselle kehittämiselle, sekä vaikutusten kriittiselle arvioinnille.

Kuten muillakin yhteiskunnan osa-alueilla, myös terveydenhuollossa vuorovaikutuksen dokumentointi voi edistää läpinäkyvyyttä, jäljitettävyyttä ja palvelun laadun varmistamista. Terveystietojen arkaluonteisuus kuitenkin asettaa huomattavia eettisiä ja oikeudellisia vaatimuksia teknologisten ratkaisujen suunnittelulle ja käyttöönotolle. Tietojenkäsittelyn on oltava linjassa Euroopan unionin yleisen tietosuoja-asetuksen (GDPR), sekä kansallisten säännösten kanssa.

Potilastiedot tulee salata menetelmin, joilla minimoidaan pääsy heille, joilla on siihen perusteltu oikeus. Valvonnan siirtäminen pelkästään potilaan vastuulle, on institutionaalisesti ongelmallista, sekä eettisesti kestämätöntä. Järjestelmien tulisi sisältää ennakoivia, automaattisia valvontamekanismeja, jotka havaitsevat poikkeamat ilman, että potilaan tarvitsee erikseen tehdä tietopyyntö.

Tämä on keskeistä luottamuksen ylläpitämiselle, että potilaan itsemääräämisoikeuden toteutumiselle. Teknologian hyödyntäminen palveluissa edellyttää palveluntarjoajilta vastuunottoa yksilön suojelusta digitaalisessa toimintaympäristössä. Potilaan osallistumismahdollisuuksien vahvistaminen edistää hoitoprosessin läpinäkyvyyttä ja tukee toimijuuden kokemusta, mikä puolestaan korreloi viestinnän selkeyden ja hoitomyöntyvyyden vahvistumisen kanssa. Samalla se mahdollistaa vastuunjaon, joka heijastaa modernin terveydenhuollon arvopohjaa: keskinäistä luottamusta, jaettua asiantuntijuutta ja eettisesti perusteltua tiedonhallintaa.

Resurssit ja palveluntarjoajan edelläkävijyys

Tekoälypohjaisten dokumentaatiojärjestelmien käyttöönotto edellyttää alkuvaiheessa investointeja muun muassa lisensseihin, käyttöönoton tukipalveluihin, sekä henkilöstön koulutukseen. Näitä kustannuksia on tarkasteltava suhteessa mahdollisiin pitkän aikavälin hyötyihin, jotka voivat muodostua suorista säästöistä, että välillisistä tehokkuushyödyistä.

Prosessien ja ajankäytön tehostuminen, sekä diagnostiikkaan tarvittavan datan tarkentuminen, lyhentävät potilaskohtaisten resurssien tarvetta, vähentäen käyntien määrää. Lisäksi parantunut tiedonlaatu pienentää hoitovirheiden todennäköisyyttä, mikä puolestaan madaltaa oikeudellista riskiä, sekä siihen liittyviä kustannuksia. Tämän seurauksena paranevat paitsi yksittäisen potilaan hoitotulokset, myös terveydenhuollon järjestelmätason vaikuttavuusindikaattorit.

Samanaikaisesti teknologian hyödyntäminen toimii imagollisena tekijänä, joka vahvistaa organisaation kilpailuasemaa erityisesti yksityisen sektorin palveluntarjoajien keskuudessa. Tekoälyavusteinen dokumentaatio tarjoaa rakenteellisen keinon keventää henkilöstön hallinnollista kuormitusta ja parantaa tiedon tarkkuutta. Sen mahdollistaa varhaisemman diagnostiikan, vähentyneen virhealttiuden, sekä yksilöllisemmän hoitokokemuksen. Järjestelmän toimivuus edellyttää kuitenkin selkeästi määriteltyjä vastuurakenteita, vahvaa tietosuojaa, selä läpinäkyvää viestintää.

Vastuullisesti toteutettuna tekoäly tukee potilaan osallistumista tiedonhallintaan, edistää jaettua vastuunjakoa, sekä parantaa vuorovaikutusta. Potilaskeskeisyys toteutuu tehokkuuden parantamisen kautta, kun teknologiset ratkaisut suunnitellaan eettisesti käytännön toimivuutta tukien. Näin varmistetaan, että potilaan näkökulma tallentuu osaksi järjestelmällistä ja luotettavaa hoitokokonaisuutta.

Lämpimästi,

Riikka